Emergency & Health Notebook

もしもノート+健康ノート作成ツール

万一のとき、家族や周りの人が困らないように。伝えておきたいことを、少しずつ書きためておくノートです。全部埋める必要はありません。書けるところから、気が向いたときに。

✎ 入力した内容はこの端末のブラウザ内にだけ保存されます。サーバーには一切送信されません。途中でブラウザを閉じても続きから再開できます。

その1

基本情報

その2

緊急連絡先

何かあったとき、まず連絡してほしい人から順に書いておきます。

大家さん・管理会社(一人暮らしの方はぜひ)

もしものとき、部屋に入ってほしい人

その3

医療の希望

正解のない項目です。今の気持ちで大丈夫。気持ちが変わったら、いつでも書き直せます。

延命治療について
病名の告知について(治る見込みが少ない病気と分かったとき)
臓器提供の意思
補足しておきたいこと(あれば)
その4

お金まわりの手がかり

口座番号や暗証番号は書かないでください。銀行名と支店名だけ分かれば、ご家族は照会手続きができます。パスワードやマイナンバーも同じ理由で、このノートには書きません。

取引のある銀行

加入している保険

年金

その5

デジタル関連

パスワードは書きません。「何を契約しているか」が分かるだけで、解約の手続きはずっと楽になります。

契約中のサブスク・定期サービス

スマホ・パソコンの扱いについての希望

その6

ペット・大切なもの

ペットについて

大切なものの引き継ぎ

その7

葬儀・お墓の希望

これも、今の気持ちで大丈夫です。

形式の希望
呼んでほしい人・知らせてほしい人
お墓について
その8

大切な人へのメッセージ

うまく書こうとしなくて大丈夫です。ひとことでも、きっと伝わります。

その1

アレルギー・副作用

救急のとき、医療者が真っ先に知りたい情報です。

アレルギー歴(食べ物・薬・その他)

薬の副作用歴

その2

医療処置の有無

インスリン注射
頻度:
ペースメーカー
人工透析
頻度:
その3

かかりつけ医・通院先

その4

服用中の薬

その5

既往歴・手術歴

その6

生活習慣

入院したときや、介護をお願いするときに「いつも通り」を保つための情報です。

朝食
昼食
夕食
歩く速さ
間食
1日 回くらい
お酒
週 日くらい
タバコ
1日 本くらい
その7

歯と口のケア

歯磨きのタイミング
1日 回
入れ歯
その8

食事のこと

味付けの好み
うすめやや うすめふつうやや こいめこいめ
ご飯の硬さの好み
やわらかめやや やわらかめふつうやや かためかため
食事制限
内容:
食べてはいけないもの
その9

健康診断の記録

年に1回、健診結果を書き写しておくと、体の変化をたどれます。